第十七节 白疙

ferdinand

白疤是一种易于复发的慢性红斑鳞罔性皮肤病。《外科大成》云：“白它，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀．俗称蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”《外科证治全书》云：“白疟，一名它风，皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥拆裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。因岁金大过，至秋深燥金用事，易得此证，多患于血虚体瘦之人。”本病以皮肤上出现红色丘疹或斑块，上覆以多层银白色鳞屑为临床特征：男性多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解，在自然人群中的发病率为0.1％一3％，本病相当于西医的银屑病。
[病因病机]
总因营血亏损，化燥生风，肌肤失养所致。初起多为风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫失和，气血不畅，阻于肌表而发；或兼湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。病久则气血耗伤，血虚风燥，肌肤失养，病情更为显露：或因营血不足，气血循行受阻，以致瘀阻肌表而成；或禀赋不足。肝肾亏虚，冲任失调，更使营血亏损。
西医对本病的病因尚未完全明了，一般认为发病与遗传、感染、代谢、内分泌、免疫等多种因素有关。
[诊断]
根据临床表现一般分为寻常型、脓疱型、关节型和红皮型4种类型。
一、寻常型临床最多见，发病较急，皮损初起为红斑、丘疹，逐渐扩大融合成片，边缘清楚，上覆以多层银白色糠秕状鳞阁，轻轻刮去鳞屑．可见一层淡红色发亮的薄膜，称薄膜现象：刮除薄膜后可见小出血点，称为点状出血现象，为本病特征性皮损，在进行期皮肤外伤或注射针孔处常出现相同损害，称为同形反应；皮损发生在皱折部位则易造成浸渍、皲裂。皮损可累及全身，但以头皮、躯干、四肢伸侧多见。初发病多在青壮年，多数患者冬重夏轻，病程较长，常反复发作。按临床表现一般可分为三期：
（一）进行期皮损色红，不断有新的皮损出现，原有皮损逐渐扩大，炎症浸润明显，鳞屑增厚，瘙痒较剧，易产生同形反应。
（二）静止期皮损稳定，无新的皮损出现，旧的皮损经久不退。
（三）恢复期皮损减少，变平，逐渐消退，留有色素沉着或色素沉着斑。
组织病理学改变主要为显著角化不全，可见M凹Io脓肿，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮突延长，深入真皮。真皮乳头呈杵状向表皮内上伸。真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。
二、脓疱型临床少见，可继发于寻常型，亦可为原发性。临床上可分为泛发性和掌跖脓疱型两种：
（一）泛发性脓疱型皮损特点为在红斑上出现群集性浅表的无菌性脓疱，脓疱如粟粒，可融合成脓湖。皮损可泛发躯干及四肢，口腔粘膜亦可受累，常见沟纹舌。可伴高热、关节肿痛等全身症状。病情好转后可出现典型白疙的皮损，病程长达数月或更久，常易复发，预后较差。
实验室检查：血白细胞增高，血沉加快，可有低蛋白血症及低钙血症。
（二）掌跖脓疱型皮损好发于掌跖部，皮损为在红斑基础上出现多数粟粒大小的脓疱，1―2周后自行干涸，形成黄色屑痂或小鳞屑，以后又在鳞屑下出现小脓疱，反复发作，逐渐向周围扩展。一般情况良好。
组织病理学检查：表皮内海绵状脓疱，疱内多数嗜中性粒细胞，脓疱多位于棘细胞上层。真皮浅层血管扩张，周围有淋巴细胞和组织细胞及少量中性粒细胞浸润。
三、关节炎型除有红斑、鳞屑外，还伴有关节炎的表现，以侵犯远端指趾关节为主，常不对称，亦可侵犯大关节和脊柱。受累关节红肿、疼痛，重者可有关节腔积液、强直、关节畸形。
实验室检查：类风湿因子阴性，血沉增快，X线检查见有类似类风湿性关节炎的骨关节破坏。
四、红皮病型常由寻常型治疗不当或脓疱型消退过程中转变而成。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，在潮红的皮肤中可见片状正常的。皮岛”。可伴有发热、畏寒、头痛及关节痛、淋巴结肿大等全身症状。病程较长，可数月或数年不愈。治愈后，可有典型的白疙皮损。
组织病理学检查：除白疙的病理改变外，与慢性皮炎相似，呈明显的角化不全，颗粒层消失，棘层肥厚，上皮脚延长，表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层水肿，血管扩张充血，周围炎性细胞浸润。
[鉴别诊断]
一、慢性湿疮多发于屈侧，有剧痒，鳞屑少且不呈银白色，皮肤肥厚，苔藓样变及色素沉着等同时存在，无薄膜现象及点状出血现象。
二、白屑风损害边界不清，基底部淡红，鳞屑少而呈油腻性，带黄色，刮去后不呈点状出血，无束状发，日久有脱发，好发于头皮及颜面部。
[辨证论治]
一、内治法
（一）风热血燥皮损鲜红，皮损不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮薄膜，点状出血，有同形反应；伴心烦，口渴，大便干，尿黄；舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数。
辨证分析：风热皆为阳邪，其性干燥，风热相搏，伏于营血，发于肌肤，故见皮损鲜红，皮损不断出现，红斑增多，刮去鳞屑可见发亮的薄膜，有点状出血，有同形反应；血热心神被扰，故心烦；阳邪耗伤阴津则口渴，大便干燥，尿黄；舌红；、苔黄或腻、脉弦滑或数为风热血燥之象。
治法：清热解毒，凉血活血。
方药：犀角地黄汤或凉血地黄汤加减。
（二）血虚风燥皮损色淡，部分消退，鳞屑较多；伴口干，便于；舌淡红，苔薄白，脉细缓。
辨证分析：久病体虚，阴血亏损，肌肤失养，故皮损色淡，鳞屑较多；阴血不足，津亏失润则口干、便干；舌淡红、苔薄白、脉细缓为血虚风燥之象。
治法：养血和血，祛风润燥。
方药：四物汤合消风散加减。
（三）瘀滞肌肤皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或细缓。
辨证分析：病邪久蕴肌肤，气血运行不畅，经络瘀滞不通，肌肤失养，故皮损肥厚浸润，颜色暗红，经久不退；舌紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或细缓为瘀滞肌肤之象。
治法：活血化瘀。
方药：桃红四物汤酌加三棱、莪术、泽兰、菝葜、半枝莲等。
以上各型可选用中成药抗银片、青黛丸、雷公藤件．、昆明山海棠片等内服。
二、外治法
（一）最好用枯矾药浴（枯矾1208，野菊花250g，侧柏叶250g，花椒120g，芒硝500g，煎水淋浴或泡洗）以除去磷屑，增强外用药物疗效，但红皮病型不宜用。
（二）进行期和红皮病型，可选用青黛散麻油调搽，或以黄连膏、5％～l0％硼酸软膏外搽。
（三）静止期用5％一10％硫黄软膏或1096煤红膏外搽。
（四）慢性肥厚性皮损，用5％一10％硫黄软膏、雄黄膏、疯油膏或2号癣药水外搽。
[预防与调摄]
1．忌食辛辣、香燥、醇酒、羊肉、狗肉、鱼虾等发物。
2．进行期和红皮病型，不宜用刺激性强的外用药物。
3．加强体育锻炼，养成合理的饮食、起居等生活习惯，避风寒、风热，调情志。
[结论]
白疙相当于西医的银屑病，其特点是皮肤上出现红色丘疹或斑块，上覆以多层银白色鳞屑。应与慢性湿疮、白屑风相鉴别。风热血燥证，治宜清热解毒、凉血活血，方用犀角地黄汤或凉血地黄汤加减；血虚风燥证，治宜养血和血、祛风润燥，方用四物汤合消化散加减；瘀滞肌肤证，治宜活血化瘀，方用桃红四物汤加减。外治酌情选用5％～10％硫黄软膏、雄黄膏、疯油膏、5％～10％的硼酸软膏、青黛散等。